Asuspensão da cobertura e o descredenciamento de médicos e hospitais devem serprecedidos de comunicação das operadoras de plano de saúde a seusbeneficiários. Com base neste dever constante no Código de Defesa do Consumidor(CDC), a 1ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Maranhão (TJMA) condenou aUnimed São Luís e a Cassi (Caixa de Assistência dos Funcionários do Banco doBrasil) a ressarcir segurados que recorreram ao Judiciário.
Naapelação cível ajuizada contra a Unimed São Luís, a usuária afirmou que, emjulho de 2009, foi surpreendida pela notícia de suspensão da cobertura deassistência médica, inclusive de emergência e urgência, sem nenhuma comunicaçãooficial por parte do plano. Disse ter sofrido constrangimento e temor, tendo emvista que se encontrava grávida, já tendo agendado exames do pré-natal.
Aassociada requereu à Justiça de primeira instância a regularização doatendimento e a devolução em dobro da quantia gasta com consultas, exames eprocedimentos diversos, bem como o pagamento de indenização por danos morais. Ojuiz deferiu em parte o pedido. Determinou ao plano de saúde que regularizasseo atendimento, sob pena de multa de R$ 1 mil, por cada serviço recusado. AUnimed São Luís sustentou que nunca se negou a prestar atendimento à segurada,alegando que foi a Unimed Imperatriz que teria deixado de atender osbeneficiários, sem comunicá-la previamente, e que só tomou conhecimento doproblema por meio da ação.
Nasentença, o magistrado julgou procedentes os pedidos, condenando o plano desaúde ao pagamento de R$ 15 mil, por danos morais, bem como ao reembolso dasdespesas com serviço de saúde comprovadas. O desembargador Jorge Rachid(relator) rejeitou a preliminar de ilegitimidade, tendo em vista que o contratofoi celebrado com a Unimed São Luís. Destacou que há relação de consumo, sendo,portanto, aplicadas as normas do CDC.
Verificoucomo fato incontroverso a suspensão do atendimento sem comunicação àbeneficiária. O relator atendeu em parte ao pedido, por entender que, no caso,a restituição deve ser de forma simples, não cabendo a hipótese de restituiçãoem dobro, prevista em norma do CDC. Quanto ao dano moral, disse que aconsumidora passou por uma situação de aflição e angústia pelo risco a suasaúde e a de seu bebê. Manteve o valor de R$ 15 mil.
INDENIZAÇÃO
Naapelação envolvendo a Cassi, a beneficiária, representada por sua mãe, ajuizouação de indenização por danos materiais e morais contra o plano. Consta nosautos que a garota, desde o seu nascimento, recebia acompanhamento de umapediatra credenciada. Informa que, em fevereiro de 2010, a médica deixou deaceitar o plano, apesar de constar seu nome na lista de credenciados. Os paisda menina alegam que tiveram que pagar as consultas com a médica, a partir deentão, em razão de já ter desenvolvido um laço de confiança com a profissional.Afirmaram ter gasto mais R$ 500,00 com gastropediatra, por não haver profissionalna lista do plano.
ACassi alegou que o descredenciamento da médica se deu por iniciativa daprestadora, mas que, no entanto, não gerou qualquer comprometimento daqualidade dos serviços, em razão de colocar à disposição dos usuários umagrande quantidade de pediatras. Acrescentou que as despesas com ogastropediatra não eram passíveis de cobertura, por não fazer parte do rol deprestadores. A Justiça de 1º grau condenou a Cassi ao reembolso das despesascom o gastropediatra, observando-se o limite da tabela. Julgou improcedentes ospedidos de indenização por dano moral, assim como o ressarcimento das despesascom a pediatra.
Tambémrelator desta apelação, o desembargador Jorge Rachid mais uma vez aplicou asnormas do Código de Defesa do Consumidor. Disse que a Cassi não conseguiuprovar ter informado a beneficiária a respeito do descredenciamento da médica,o que enseja o dever de restituir o prejuízo com consultas com a pediatra,porém também em forma simples, em vez de em dobro.
Emrelação ao dano moral, o relator entendeu não caber no caso, tendo em vista quea simples alteração da rede credenciada, sem a devida informação, e a falta deprofissional credenciado não são capazes de, por si só, ensejar indenização, jáque não se evidenciou nos autos nenhuma situação de emergência. Em ambos osprocessos, os desembargadores Ângela Salazar (revisora) e Kleber Carvalho concordaramcom o relator e também votaram pelo provimento parcial. (Fonte: TJMA)